Medikamente

Wann sind Medikamente notwendig?

Nicht jede verminderte Knochendichte muss sofort medikamentös behandelt werden. Entscheidend ist nicht allein der Messwert, sondern das individuelle Knochenbruchrisiko.

Eine manifeste Osteoporose, bei der bereits osteoporotische Knochenbrüche aufgetreten sind, ist nahezu immer behandlungsbedürftig.

Liegt dagegen nur eine präklinische Osteoporose vor, also eine verminderte Knochendichte ohne Frakturen, müssen weitere Faktoren berücksichtigt werden:

• bestehende Beschwerden
• Alter und allgemeiner Gesundheitszustand
• persönliche Risikofaktoren (z. B. Kortisontherapie)
• Geschwindigkeit des Knochenabbaus
• Ergebnis der Knochendichtemessung und der verwendeten Messmethode

Gerade deshalb sollte die Entscheidung für oder gegen Medikamente immer individuell getroffen werden und nicht allein aufgrund eines DXA-T-Scores.

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Welches Medikament ist das richtige?

Erst wenn feststeht, dass eine Behandlung notwendig ist, stellt sich die Frage nach dem geeigneten Medikament.

Dabei spielen mehrere Faktoren eine Rolle:

• Ursache der Osteoporose
• Alter und Geschlecht
• bereits aufgetretene Knochenbrüche
• Geschwindigkeit des Knochenabbaus (High-Turnover oder Low-Turnover)
• Begleiterkrankungen
• individuelle Risiken und Behandlungsziele

Es gibt daher kein Medikament, das für alle Patienten gleichermaßen geeignet ist.

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Moderne Osteoporosetherapie

Heute stehen verschiedene Medikamentengruppen zur Verfügung, die sich grundsätzlich in zwei Wirkprinzipien einteilen lassen:

🟦 Antiresorptive Medikamente

Sie bremsen den krankhaft gesteigerten Knochenabbau und kommen vor allem bei einer High-Turnover-Osteoporose zum Einsatz.

🟩 Knochenaufbauende Medikamente

Sie fördern den Knochenaufbau und werden vor allem bei schwerer Osteoporose oder nach mehreren Frakturen eingesetzt.

Welche Therapie sinnvoll ist, hängt immer von der individuellen Situation ab.

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Unser Therapieprinzip

Nicht jeder Patient benötigt sofort Medikamente.

Unser Ziel ist es zunächst zu klären,

• ob überhaupt eine behandlungsbedürftige Osteoporose vorliegt,
• wie hoch das individuelle Frakturrisiko tatsächlich ist,
• und welche Therapie im Einzelfall den größten Nutzen verspricht.

Wir behandeln deshalb nicht den T-Score, sondern den Menschen. Eine sorgfältige Diagnostik mit Beurteilung von Knochendichte, Knochenmikroarchitektur, Knochenstoffwechsel und persönlichen Risikofaktoren bildet die Grundlage jeder Therapieentscheidung.

Dank moderner Medikamente lässt sich jedoch Osteoporose heute wirksam behandeln.
Entscheidend für den Erfolg ist dabei die Auswahl des passenden Medikaments zum richtigen Zeitpunkt. Dafür braucht es ein gutes Verständnis der Wirkmechanismen, der individuellen Therapieziele sowie der jeweiligen Form der Osteoporose.

Wie bei allen Medikamenten können auch hier Nebenwirkungen auftreten – das ist jedoch selten. Bevor ein neues Präparat zugelassen wird, muss es strenge Anforderungen erfüllen: Es muss nicht nur seine Wirksamkeit belegen, sondern auch zeigen, dass mögliche Nebenwirkungen selten und vertretbar sind. In Deutschland gelten dabei besonders hohe Standards.

 

 

Medikamente im einzelnen:

 

• Denosumab (Prolia®)
  

  Abbaubremsendes Medikament (Antiresorptiva)

Mit Denosumab (Prolia®, welches Seit 2009 zugelassen ist) ist erstmalig ein Medikament in der Lage den Knochenabbau wirksam zu hemmen, ohne dabei den Knochenaufbau mit zu hemmen. Dies ist ein großer Vorteil gegenüber den Bisphosphonaten, welche diese selektive Knochenabbauhemmung nicht können, da hier auch immer der Knochenaufbau mit gehemmt wird. Ein Weiterer Vorteil von Denosumab ist, dass es sich im Gegensatz zu den Bisphosphonaten nicht im Knochen einlagert.

 

• Bisphosphonate
  

  Abbaubremsendes Medikament (Antiresorptiva)

 

Bisphosphonate: Schutz für den Knochen

Bisphosphonate sind Medikamente, die den Abbau von Knochen verlangsamen. Sie wirken, indem sie sich wie eine Schutzschicht um die feinen Knochenbälkchen legen. So verhindern sie, dass knochenabbauende Zellen – sogenannte Osteoklasten – weiteren Schaden anrichten. Die Medikamente reichern sich gezielt an den Stellen an, wo diese Zellen aktiv sind (siehe rote Pfeile im Bild). Außerdem verkürzen sie die Lebensdauer der Osteoklasten, indem sie deren „Selbstzerstörung“ (Apoptose) auslösen.

Im Hintergrund des Bildes sieht man eine noch intakte Knochenoberfläche, an der Osteoklasten gerade arbeiten. Im Vordergrund sind bereits entstandene kleine „Löcher/Vertiefungen“ im Knochen zu erkennen – sogenannte Lakunen, die von den Osteoklasten verursacht wurden (blaue Zellen).
Moderne Bisphosphonate wie Alendronat oder Risedronat sind besonders wirksam. Sie sammeln sich genau dort, wo der Knochen abgebaut wird – das macht sie effektiver und erlaubt eine geringere Dosierung im Vergleich zu älteren Wirkstoffen wie Etidronat. (Bild: Gary Carlson, Novartis Oncology – www.gcarlson.com/cellular_osteoclast.htm)

Effekte auf den Knochen

Bisphosphonate verlangsamen den Knochenabbau sehr effektiv. Dadurch kann sich der Knochen teilweise erholen: In den ersten drei Jahren der Behandlung nimmt die Knochendichte oft um etwa 2–3 % pro Jahr zu. Diese Zunahme ist vor allem darauf zurückzuführen, dass die knochenaufbauenden Zellen (Osteoblasten) weiter arbeiten – wenn auch etwas gebremst durch die Therapie.

Das Wichtigste an der Behandlung mit Bisphosphonaten ist aber:
Sie senken das Risiko für Knochenbrüche deutlich.

• Wirbelbrüche treten unter der Therapie etwa 50 % seltener auf – bei bereits vorhandenen Brüchen sogar um bis zu 90 % weniger als bei unbehandelten Patientinnen.

• Auch das Risiko für Oberschenkelhalsbrüche kann mit bestimmten modernen Bisphosphonaten fast halbiert werden.

Ein Nachteil: Bisphosphonate dringen in den Knochen ein wie Wasser in einen trockenen Schwamm, lagern sich langfristig im Knochen ein und bleiben dort teils bis zu 10 Jahre. Dies ist ein ungerichteter chemischer Prozess. Durch die Einlagerung hemmen die Bisphosphonate alle im Knochen aktiven Zellen (Knochenaufbauzellen und Knochenabbauzellen). Sie können somit lediglich die Knochendichte verbessern, nicht aber die Knochenmasse.

Die Folge ist eine ausgeprägte Störung des natürlichen Knochenumbaus. Sowohl Knochenneubildung als auch -abbau sind blockiert, was die Heilung bei Knochenbrüchen erheblich beeinträchtigen kann. Besonders problematisch wird dies, wenn ein bisphosphonatvorbehandelter Knochen bricht – die Heilung verläuft deutlich verzögert oder gestört. Auch das Einwachsen von Implantaten ist in solchen Fällen stark erschwert.

Zudem dürfen Bisphosphonate während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, da ein potenzielles Risiko für das ungeborene Kind besteht.

 

 

• Romosozumab (Evenity)
  

  Abbaubremsendes Medikament (Antiresorptiva)

Das im März 2020 in der EU neu zugelassene Romosozumab (Evenity) ist ebenfalls wie Denosumab(Prolia) ein monoklonaler Antikörper dem jedoch zugeschrieben wird, dass es zusätzlich zur Knochenabbauhemmung (Denosumab) auch noch eine Knochenaufbauförderung bewirken soll. Dieser Effekt der Aufbauförderung bleibt aber unserer Erfahrung zu Folge weit hinter den ursprünglich von der Pharmaindustrie geäußerten Erwartungen zurück.

 

• SERM´s (Selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren)

  Abbaubremsendes Medikament (Antiresorptiva)

Das Wirkprinzip ist wie bei den Bisphosphonaten eine sehr effektive Hemmung des weiteren Knochenabbaus, jedoch aufgrund eines völlig anderen Wirkmechanismus. Dahinter steckt allerdings ein komplizierter Name: SERM’s – sog. selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren.

Was sind SERM’s und wie wirken sie bei Osteoporose?

SERM steht für „selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren“. Der Name klingt zwar nach Östrogen, aber SERM’s sind weder Östrogene noch Hormone. Sie wirken allerdings ähnlich – und zwar gezielt nur an bestimmten Stellen im Körper. Zugelassener SERM´s zur Behandlung und Vorbeugung von Osteoporose sind Raloxifen (Evista®) und Bazedoxifen. Es hilft, den Knochenabbau nach den Wechseljahren zu bremsen – ähnlich wie Östrogene, aber ohne deren Wirkung auf Gebärmutter oder Brust. Östrogene hemmen normalerweise die Aktivität der Osteoklasten, also der Zellen, die Knochen abbauen. Nach der Menopause fehlt dieser Schutz – das ist eine Hauptursache für die sogenannte postmenopausale Osteoporose.

SERM’s wie Raloxifen und Bazedoxifen binden sich an dieselben „Andockstellen“ (Rezeptoren) im Knochen wie Östrogene, wirken dort wie ein Schutzfaktor, aber nicht in anderen Geweben wie Brust oder Gebärmutter – daher der Begriff „selektiv“. Kurz gesagt: SERM’s schützen den Knochen ähnlich wie Östrogen – aber gezielter und ohne hormonelle Nebenwirkungen an anderen Organen.

 

Wie wirken SERM’s bei Osteoporose – und was ist ihr Vorteil?

SERM’s (selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren) wirken an den knochenabbauenden Zellen (Osteoklasten) ähnlich wie Östrogene – sie bremsen oder verhindern den weiteren Knochenabbau. Vermutlich tun sie das sogar effektiver als Östrogene selbst. Diese Wirkung entsteht durch die gezielte Beeinflussung von Östrogenrezeptoren an den Osteoklasten, wodurch deren Aktivität deutlich reduziert wird. Die Folge: Die krankhaft erhöhte Knochenabbaurate sinkt oder normalisiert sich. Im Unterschied zu Bisphosphonaten werden SERM’s nicht in den Knochen eingebaut und bleiben daher nicht langfristig im Körper. Ihre Wirkweise ist dadurch natürlicher und physiologischer. An anderen Geweben – wie Gebärmutterschleimhaut und Brust – verhalten sich SERM’s jedoch ganz anders als Östrogene: Dort wirken sie wie Antiöstrogene. Raloxifen und Bazedoxifen haben damit gleich mehrere Vorteile: Es senkt das Osteoporose-Risiko, stimuliert nicht die Gebärmutterschleimhaut (kein zusätzliches Gestagen nötig) und senkt gleichzeitig – ähnlich wie Tamoxifen – das Risiko für Brustkrebs. Ein echter Zusatznutzen gegenüber Östrogenen in der Hormonersatztherapie.

• Östrogene, Progesteron (weibliche Hormone)

  Abbaubremsendes Medikament (Antiresorptiva)

Hormonersatztherapie

Für die Knochengesundheit sind vor allem weibliche Hormone, insbesondere Östrogene, entscheidend. Das Hormon Östradiol schützt vor Knochenabbau und hilft, den Mineralgehalt der Knochen zu erhalten. Bei einer Hormonersatztherapie (HRT) werden Östrogene (und oft auch Gestagene) z. B. als Tabletten, Pflaster oder Gel verabreicht. Ziel ist es, Beschwerden in den Wechseljahren wie Hitzewallungen, Schlafprobleme oder Stimmungsschwankungen zu lindern – und gleichzeitig den Knochen zu stärken.

Frauen, die ihre Gebärmutter noch haben, erhalten zusätzlich Gestagene. Diese Hormone schützen die Gebärmutterschleimhaut davor, sich unkontrolliert zu verändern, was langfristig das Risiko für Gebärmutterkrebs senken kann. Die Kombination aus Östrogen und Gestagen kann entweder so gegeben werden, dass monatliche Blutungen auftreten – oder dauerhaft kombiniert, um blutungsfrei zu bleiben. Frauen, denen die Gebärmutter entfernt wurde, benötigen keine Gestagene und können eine reine Östrogentherapie erhalten.

Für die Behandlung oder Vorbeugung von Osteoporose steht dabei vor allem die knochenschützende Wirkung des Östrogens im Vordergrund.
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Wirkmechanismus

Sowohl Östrogene als auch SERM (selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren) wirken ähnlich am Knochen: Sie verlangsamen den Knochenabbau, indem sie die Aktivität der Zellen (sogenannte Osteoklasten) hemmen, die Knochen abbauen.

Dieser Effekt ist ein natürlicher Vorgang, denn Östrogene sind körpereigene Hormone – genau wie das Hormon Calcitonin, das ebenfalls eine schützende Wirkung auf den Knochen hat.

( SERM`s sind Medikamente, die gezielt an Östrogenrezeptoren im Körper andocken, aber nicht überall die gleiche Wirkung wie echtes Östrogen haben.)

 

 

 

• Östrogene, Progesteron (weibliche Hormone)

  Abbaubremsendes Medikament (Antiresorptiva)
  Knochenaufbaustimulierende Medikamente

Vitamin D – nicht immer ist Vitamin D gleich wirksam

Vitamin D wird entweder über die Nahrung aufgenommen (z. B. fetter Seefisch, Eigelb oder Pilze) oder unter dem Einfluss von Sonnenlicht in der Haut gebildet. Beide Formen sind zunächst biologisch inaktiv.

Erst durch zwei Umwandlungsschritte – zunächst in der Leber und anschließend in der Niere – entsteht das biologisch aktive Vitamin D (D-Hormon), das seine vielfältigen Wirkungen auf Knochen, Darm und Immunsystem entfaltet.

Bei einem Vitamin-D-Mangel genügt in den meisten Fällen die Einnahme von normalem Vitamin D, um die körpereigenen Speicher wieder aufzufüllen. Besonders bei älteren Menschen kann jedoch die Umwandlung in die aktive Form eingeschränkt sein. In solchen Fällen bleibt die Wirkung von herkömmlichem Vitamin D unter Umständen unzureichend.

Dann können aktive Vitamin-D-Metabolite wie Alfacalcidol sinnvoll sein. Sie umgehen den letzten Aktivierungsschritt in der Niere und stehen dem Körper schneller als wirksames D-Hormon zur Verfügung.

Deshalb sollte zwischen dem Ausgleich eines Vitamin-D-Mangels und einer gezielten Behandlung mit aktiven Vitamin-D-Metaboliten unterschieden werden. Welche Form sinnvoll ist, hängt von der individuellen Stoffwechselsituation und der zugrunde liegenden Erkrankung ab.

 

 

 

• Calcium

  Knochenaufbaustimulierende Medikamente

 

 

 

• Testosteron (männliches Hormon)

  Knochenaufbaustimulierende Medikamente

Doping für den Knochen

Männliche Hormone (Androgene) beherrschen die Schlagzeilen leider vor allem als Dopingmittel beim Leistungssport. Testosteron als das wichtigste männliche Sexualhormon wirkt als sog. anaboles Steroid – wie der Name schon anklingen lässt – auch beim Knochen im Sinne einer Aktivierung des Knochenaufbaus. Gleichzeitig scheint aber wohl auch der Knochenumsatz unter Testosteron etwas abgesenkt zu werden und damit auch die Knochenabbaurate. Für diese Medikamente existieren allerdings bisher keine größeren, aussagekräftigen Studien bezüglich der Wirkung auf das Knochenbruchrisiko. Überhaupt ist Teststeron als Medikament zur Behandlung der Osteoporose viel weniger genau untersucht als die übrigen bisher aufgeführten Medikamente. Da die Nebenwirkungen (Virilisierung = „Vermännlichung“, Fettstoffwechsel, mögliche Leberschädigungen) doch beträchtlich sein können, ist der Einsatz von Testosteron – zumindest bei der Frau – doch ausgewählten Fällen vorbehalten. Auch sollte der Arzt, der diese Therapieform wählt, über gründliche Erfahrungen mit dieser Therapie verfügen. Da Testosteron sich vor allem wegen der anabolen Wirkung auf die Muskulatur auch positiv auf das allgemeine Wohlbefinden auswirken kann, wird es häufiger bei älteren Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener manifester Osteoporose verordnet. Hauptanwendung bleibt jedoch die Therapie der Osteoporose beim Mann.

Welche Testosteronpräparate gibt es?

Die immer noch häufigste Anwendungsform ist die Verabreichung als intramuskuläre Injektion als Depotpräparat alle 2-6 Wochen (Nandrolondecanoat 25-50mg i.m., z.B. Deca-Durabolin® oder Testosteronenantat, z.B. Testosteron-Depot JENAPHARM® oder Testoviron®-Depot-50/100). Die Verabreichung von Testosteron in Tablettenform (z.B. Andriol®) hat den Nachteil, dass in den Verdauungsorganen und in der Leber bereits 80 % davon abgebaut werden, bevor es überhaupt zur Wirkung kommt. Dadurch wird auch die Leber belastet. Die modernste Anwendungsform ist die Gabe als Testosteronpflaster (z.B. Androderm® 2,5mg, Testoderm® 15) am Oberarm oder am Hodensack. Am Oberarm geklebt sind allergische Reaktionen nicht selten. Von daher wäre die Anbringung des Pflasters am Hodensack zu bevorzugen, wo die Haut darüber hinaus etwa 40-50 mal durchlässiger für Testosteron ist. Dieser muss dann allerdings sorgfältig rasiert werden, außerdem kann das längere Tragen des Pflasters am Hodensack äußerst lästig sein.

Nebenwirkungen und Einnahmevorschriften

Neben Leberschäden, Störungen des Fettstoffwechsels und erhöhter Thrombosegefahr besteht das größte Riskiko des Mannes bei der Testosterontherapie darin, einen klinisch stummen, sog. „schlafenden“ Prostatakrebs „zum Leben zu erwecken“. Ein aggressiver Prostatakrebs ist aber eine sehr gefährliche Erkrankung mit schlechter Prognose. Hier sind, vor allem bei erhöhtem Risiko, regelmäßige Kontrollen notwendig. Bei der Frau stellen vor allem die erwähnten Virilisierungserscheinungen („Vermännlichung“) die unangenehmste Nebenwirkung dar.

 

• Parathormon

  Knochenaufbaustimulierende Medikamente

Das Parathormon Teriparatid gilt als stärkstes knochenaufbauendes Medikament. Es entfaltet seine Wirkung durch Aktivierung der knochenaufbauenden Zellen. Eine Knochenabbauhemmung findet dabei aber nicht statt. Es musst täglich, mittels PEN injiziert werden, darf maximal 2 Jahre angewendet werden. Unseren Erfahrungen folgend ist die Gesamtwirkung des Medikaments leider nicht so gut wie dies bei Zulassung ursprünglich erwartet worden war. Es ist aber immer noch das stärkste uns zur Verfügung stehende knochenaufbauende Medikament.