Medikamente
· Abbaubremsende Medikamente (Antiresorptiva)
Östrogene, Progesteron (weibliche Hormone):
- Hormonersatztherapie
- Wirkmechanismus
- Effekte auf den Knochen
- Welche Östrogene gibt es?
- Nebenwirkungen und Einnahmevorschriften
- Östrogene und Brustkrebsrisiko
- Positive Effekte
Grundsätzlich spielen in diesem Zusammenhang die weiblichen Geschlechtshormone Östrogene und Progesteron eine Rolle. Für die Knochenwirksamkeit sind vor allem die Östrogene von Bedeutung. Bei den Östrogenen unterscheiden wir zwischen Östradiol, Östriol und Östron. Für den Knochen wichtig ist vor allem das Östradiol, Östriol und Östron spielen hier keine große Rolle. Unter einer Hormonersatztherapie (HRT) versteht man generell die Zufuhr von Östrogenen und/oder Gestagenen in Form von Tabletten, Pflaster oder Gel. Mit der Östrogenzufuhr sollen vor allem die typischen postmenopausalen (klimakterischen) Beschwerden behandelt werden, also u.a. Hitzewallungen, Schlafstörungen oder depressive Verstimmungen. Günstig wirken sich die Östrogene auch auf den Mineralgehalt der Knochen aus, da der Verlust der Knochenmasse durch Östrogene verhindert werden kann. Ein Problem ergibt sich aus der Tatsache, dass die Gebärmutterschleimhaut, das Endometrium, durch langfristige alleinige Östrogenzufuhr Veränderungen erleiden kann, die schließlich bösartig werden können, d. h. es kann ein Gebärmutterkrebs entstehen. Auf Grund dessen dürfen Frauen, die noch ihre Gebärmutter besitzen, Östrogene nur in Kombination mit Gestagenen einnehmen. Gestagene sind Hormone, die wie das natürliche Gelbkörperhormon Progesteron wirken. Die Gestagene werden üblicherweise an 12 bis 14 Tagen des Monats zusätzlich zum Östrogen verabreicht. Diese Form der Hormongabe führt zu regelmäßigen Blutungen. Falls Blutungen nicht erwünscht sind, können die Östrogene und Gestagene auch dauerhaft kombiniert werden. Nur Frauen, denen die Gebärmutter entfernt wurde, können eine reine Östrogentherapie anwenden. Die Zugabe von Gestagenen ist dann nicht erforderlich. Für die Verwendung der Hormone als Prävention oder Therapie der Osteoporose interessiert uns aber vor allem die Wirkung der Östrogene auf den Knochen.
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Wirkmechanismus
Der Wirkmechanismus der Östrogene ist bezüglich des Effektes auf den Knochen praktisch identisch wie bei den SERM`s. Ebenso wie die SERM`s fungieren auch die Östrogene als Hemmer der Osteoklasten und senken dadurch die erhöhte Knochenabbaurate. Auch hier handelt es sich wieder um ein physiologisches Wirkprinzip, da ja auch Östrogene ebenso wie Calcitonin eine körpereigene Substanz darstellen.
Als antiresorptive Substanz bewirken die Östrogene vor allem eine deutliche Absenkung der Knochenabbaurate. Daneben treten auch bei Frauen unter einer regelmäßigen Östrogeneinnahme weniger häufiger Knochenbrüche auf, als bei Frauen, die keine Östrogene (und natürlich auch keine anderen Osteoporosemedikamente) einnehmen. Allerdings ist dieser Effekt auch bei den Östrogenen deutlich geringer ausgeprägt als bei den bisher aufgelisteten antiresorptiven Medikamenten und insbesondere deutlich geringer als bei den Bisphosphonaten und Raloxifen. Obwohl Östrogene schon sehr viel länger in der Prävention und Behandlung der Osteoporose verwendet werden wie Bisphosphonate oder gar Raloxifen, existieren bis heute leider keine diesen beiden Substanzen vergleichbare sog. placebokontrollierte Doppelblindstudien an großen Patientenzahlen, so dass die Effekte auf den Knochen weniger gut gesichert sind.
- Östriol, Östron
- Östradiol
- Konjugierte natürliche Östrogene
- Transdermal wirksame Östrogene
- Depotpräparate
- SERM’s
- Tibolon
Östriol und Östron sind relativ schwache Östrogene, die aufgrund unseres heutigen Wissensstandes nicht ausreichen, um eine Osteoporose zu verhindern oder gar zu behandeln. Aus diesem Grund ist für Östriolpräparate – mit Ausnahme der lokalen (vaginalen) Anwendung als Creme keine Indikation für die Osteoporosebehandlung gegeben.
Östradiol ist das natürliche Östrogen der geschlechtsreifen Frau. Zur Hormonersatztherapie kommen auch synthetisch hergestellte Östradiolpräparate zur Anwendung wie Östradiolvalerat oder mikronisiertes Östradiol.
Konjugierte natürliche Östrogene werden aus dem Harn von schwangeren Stuten gewonnen. Weltweit wurden mit konjungierten Östrogenen die weitaus größten Erfahrungen gesammelt, auch das Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil ist für diese Substanzklasse am besten charakterisiert. Ein gewisser Nachteil besteht darin, daß die Präparate keine genau definierte Zusammensetzung besitzen und überdies Östrogene wie z. B. das Equilin enthalten, welche beim Menschen nicht vorkommen.
Bei den transdermal wirksamen Östrogenen wird die Tatsache ausgenutzt, dass Östradiol ganz ausgezeichnet über die Haut aufgenommen werden kann. Auf diese Weise umgeht man die Belastung der Leber, da das über die Haut aufgenommene Östradiol direkt an die Zielorgane verteilt wird. Es existieren sowohl „Östrogenpflaster“ als auch die Anwendung als Gel. Beide Formen stellen eine gute Möglichkeit der Östrogensubstitution dar. Der Nachteil ist die fehlende Gestagenkomponente, weshalb bei kombinierter Therapie die Patientin einerseits Pflaster kleben (oder ein Gel „schmieren“) und andererseits weiterhin Tabletten schlucken muss. Dieser Nachteil wird durch kombinierte Pflaster, die Ötrogene und Gestagene enthalten beseitigt.
Depotpräparate bestehen z.B. aus Kombinationen eines Östrogens mit einem Androgenester. Aufgrund der raschen Anflutung der Steroide mit androgener Wirkung sind Depotpräparate gut geeignet, vegetative Symptome rasch zu beheben; sie haben allerdings den Nachteil, dass ihre Wirkung bei evtl. auftretenden Nebeneffekten nicht aufgehoben werden kann und die Depotwirkung zudem nicht kontrollierbar ist. Ein weiterer Nachteil besteht in möglichen „androgenen“ Nebenwirkungen (Androgene sind ja männliche Hormone). Eine wichtige Indikation für diese Depotpräparate stellt die rasche Aufhellung starker depressiver Symptome dar. Für die Osteoporosetherapie spielt diese Form der Substitution keine wichtige Rolle.
SERM’s werden nicht selten in Übersichtsartikeln über die Hormonersatztherapie aufgeführt. Das für die Osteoporosebehandlung wichtige Raloxifen ist aber weder ein Östrogen noch ein Hormon und gehört daher eigentlich nicht in diese Aufzählung.
Tibolon (Liviella®) ist ein relativ neues Hormonersatzpräparat, das im Gegensatz zu den üblicherweise im Wechsel eingesetzten Hormonen sowohl eine Östrogen- als auch eine Gelbkörperhormonwirkung hat und zusätzlich in abgeschwächter Wirkung männliche Hormone enthält. Ebenso wie beim Mann auch weibliche Hormone (speziell Östrogene) einen Einfluss z.B. auf den Knochenstoffwechsel spielen, scheinen die männlichen Hormone auch eine Bedeutung für das Wohlbefinden der Frau zu haben. Ein Mangel zeigt sich z.B. durch Störungen in der Libido und in der Verminderung der psychischen Leistungsfähigkeit. Außerdem haben die männlichen Sexualhormone einen Einfluss auf den Fettabbau und auf den Knochenstoffwechsel. Klinische Studien haben gezeigt, dass Tibolon ebenso wie die Östrogene ebenfalls den postmenopausalen Knochenverlust verhindert. Allerdings konnte bisher nicht nachgewiesen werden, ob Tibolon auch eine Wirkung auf die Senkung der Knochenbruchrate (Frakturrisiko) hat (derzeit läuft jedoch eine fünfjährige Doppelblindstudie an insgesamt ca. 4000 Patientinnen, um diese Frage zu klären).
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Nebenwirkungen und Einnahmevorschriften
Nur Frauen, die keine Gebärmutter (Hysterektomie) mehr haben, dürfen nur mit Östrogenen behandelt werden. Frauen mit Gebärmutter müssen immer zusätzlich Progesteron (Gestagene) einnehmen, da sonst das Risiko für ein Endometriumcarcinom („Gebärmutterkrebs“) ansteigt. Myome (gutartige Wucherungen der Gebärmutter) treten unter Hormonen ebenfalls häufiger auf. Daneben ist auch das Risiko für Thrombosen oder Embolien (Gefäßverschlüsse) unter einer Hormonersatztherapie erhöht. Der sicher am meisten diskutierte Nachteil der Hormonersatztherapie ist das erhöhte Brustkebsrisiko, welches aber von den Medien oft unverantwortlich übertrieben und sensationslüstern ausgeschlachtet wird. Natürlich soll dieses Risiko hier nicht verharmlost werden, man sollte aber „die Kirche im Dorf“ lassen.
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Östrogene und Brustkrebsrisiko
Zu diesem Thema existieren zahlreiche Studien mit zum Teil unterschiedlichen Ergebnissen. Um es vorweg zu nehmen: die Frage nach einem Kausalzusammenhang zwischen Hormoneinnahme und Brustkrebsrisiko kann auch heute noch nicht klar beantwortet werden. Dennoch deutet die Summe aller vorliegenden Ergebnisse zumindest auf einen Risikoanstieg hin, so dass in jedem Fall Vorsicht und eine klare Abwägung des individuellen Nutzen-/Risiko-Verhältnisses bei Empfehlungen zur Hormonersatztherapie erforderlich sind!
WHI-Studie (Women’s Health Initiative)
Mitte 2002 war die Verunsicherung bezüglich der Risiken einer Hormonersatztherapie nach Abbruch eines Studienarms der WHI-Studie auf ihrem bisherigen Höhepunkt angelangt. Bei dieser Studie wurden Frauen zwischen 50 und 79 Jahren, die entweder konjugierte Östrogene kombiniert mit einem Gestagen (Medroxyprogesteronacetat) bzw. bei bereits entfernter Gebärmutter nur Östrogene einnahmen mit Frauen verglichen, die nur ein Placebo erhielten. Über acht Jahre sollte die Häufigkeit von Herzinfarkten, Schlaganfällen, Lungenembolien, Brustkrebs, Darmkrebs, Gebärmutterkrebs und Knochenbrüchen überprüft werden. Nach fünf Jahren wurde 2002 die Studie für die Frauen, die konjugierte Östrogene und Gestagene kombiniert erhalten haben, wegen einer Zunahme vor allem der Häufigkeit von Brustkrebs und Herzinfarkten sowie Schlaganfällen abgebrochen. Die Studie an den Frauen ohne Gebärmutter, die nur Östrogene erhalten, läuft aber noch weiter. So war die Häufigkeit der diagnostizierten Brustkrebsfälle bei den Frauen mit der Kombinationsbehandlung gegenüber den „Placebofrauen“ um 26% erhöht, die Häufigkeit von Schlaganfällen um 41% und die Häufigkeit von koronarer Herzkrankheit um 29%. Das klingt zunächst erschreckend. Weniger dramatisch sieht es allerdings aus, wenn man die absoluten Zahlen vergleicht. Bezogen auf jeweils 10.000 Frauen wurden innerhalb eines Jahres bei den hormonbehandelten Frauen festgestellt: 38 Fälle von Brustkrebs gegenüber 30 bei den „Placebofrauen“, 29 Schlaganfälle gegenüber 21 bei den „Placebofrauen“ und 37 Fälle koronarer Herzkrankheit gegenüber 30 bei den „Placebofrauen“. Außerdem muss berücksichtigt werden, dass die Studie bei den Frauen mit einer Östrogen-Monotherapie (nach Gebärmutterentfernung) weitergeführt wird, da bei diesen die Ergebnisse positiver verliefen. Auf der anderen Seite war die Häufigkeit osteoporotischer Wirbel- und Oberschenkelhalsbrüche bei den Frauen unter Hormonersatztherapie um jeweils 34% (9 Wirbel- bzw. 10 Oberschenkelhalsbrüche gegenüber jeweils 15 bei den „Placebofrauen“ pro 10.000 Frauen pro Jahr) in etwa im gleichen Verhältnis vermindert – im übrigen auch die Häufigkeit von Darmkrebs.
Hier sind also noch viele Fragen offen und eine abschließende Beurteilung ist derzeit nicht möglich. Daher sollte immer individuell und abhängig von den jeweiligen Risikofaktoren entschieden werden. Da es aber neben den Hormonen andere und wirksamere Möglichkeiten zur Prävention und Therapie der Osteoporose gibt, sollte die Entscheidung für oder gegen eine Hormonersatztherapie keinesfalls nur vom Osteoporoserisiko abhängig gemacht werden.
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Positive Effekte
Schließlich ist zu berücksichtigen, dass Hormone ja auch über eine Reihe positiver Wirkungen verfügen und Frauen mit ausgeprägten Wechselbeschwerden meist gar nicht ohne Hormone auskommen. In diesen Fällen wird man sich bei fehlenden gravierenden Risiken in der Regel zu einer Hormonersatztherapie entschließen.