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Osteoporosediagnostik jenseits der Knochendichte

Osteoporosediagnostik jenseits der Knochendichte
erschienen in: Orthopress, Ausgabe 2/2006, Jahrgang 12

Osteoporosediagnostik jenseits der Knochendichte Die virtuelle Knochenbiopsie mit dem Xtreme-CT macht erstmals eine 3-D-Darstellung der Knochenmikroarchitektur sowie eine genaue Strukturanalyse möglich und eröffnet völlig neue Dimensionen in der Diagnose der Osteoporose!

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Diagnostik und Therapie der Osteoporose

Diagnostik und Therapie der Osteoporose
erschienen in: CF Journal für die ärztliche Praxis 5-2001

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Einführung:

Wir erleben derzeit einen grundlegenden Wandel der Bevölkerungsstruktur mit einem enormen Anstieg der Zahl älterer Menschen wie noch niemals zuvor in unserer Geschichte. Damit ändert sich auch das Krankheitsspektrum. Die Osteoporose zählt dabei sicher zu den grossen Herausforderungen der Zukunft und mit ca. 8-10 Millionen Betroffenen allein in Deutschland bereits jetzt zu den wichtigsten Volkskrankheiten (WHO). Allerdings ist nicht so ganz klar, wie diese Zahlen zustande kommen. Werden hier nur alle Patienten mit manifesten Frakturen oder bereits alle diejenigen, bei denen eine Osteodensitometrie entsprechend niedrige Werte aufweist, hinzugezählt? Das ist aber entscheidend, denn letztlich geht es ja darum, betroffene Patienten bzw. Risikopatienten möglichst zuverlässig nicht nur frühzeitig zu erfassen, sondern einer adäquaten Therapie zuzuführen. An neuen Diagnose- und Therapiemöglichkeiten gebricht es mittlerweile zwar nicht mehr, doch führen nicht zuletzt gerade die Vielzahl der mittlerweile existierenden Messmethoden und der in der Praxis oft uneinheitliche Gebrauch der Beurteilungskriterien häufig zu differierenden bzw. sogar widersprüchlichen Einschätzungen. Einer exakten Diagnosestellung kommt daher grundlegende Bedeutung zu.

 

Osteoporosedefinitionen

Ein Problem dabei liegt bereits in der unterschiedlichen Verwendung des Begriffes Osteoporose begründet: so wird das mittels einer osteodensitometrischen Messung festgestellte erhöhte statistisches Frakturrisiko mittlerweile ebenso als Osteoporose bezeichnet wie die manifeste Krankheit mit osteoporotischen Frakturen, gemäß der heute in der Praxis üblicherweise verwendeten pragmatischen Definition der WHO über das T-Score-System. Unterhalb eines T-Scores von – 2,5 SD liegt danach eine Osteoporose vor, zwischen – 1 SD und – 2,5 SD eine Osteopenie. Das klingt einfach und plausibel. Aber man muss sich immer wieder vor Augen halten, dass die Osteodensitometrie nur einen Dichtewert bzw. ein statistisches Frakturrisiko bestimmt, unabhängig von der eigentlichen Klinik. Außerdem gilt die WHO-Definition nur für absorptiometrische Messungen (DXA), wird aber in der Praxis von vielen Untersuchern für alle Messverfahren verwendet. Ein T-Score von – 2,8 SD gemessen mit einer Ultraschallmethode beispielsweise am Finger ist aber nicht gleichbedeutend mit einem T-Score von – 2,8 SD, gemessen mittels DXA am Schenkelhals.

Osteodensitometrie ist nicht gleich Osteodensitometrie

Dies resultiert aus der Tatsache, dass die verschiedenen osteodensitometrischen Methoden unterschiedliche Parameter messen. Genaugenommen messen nur computertomographische Methoden (QCT, pQCT) eine echte (physikalische) Dichte in mg/cm3. Absorptiometrische Methoden (DXA) messen eine sog. Flächendichte in g/cm2, d.h. hier wird die Absorption eines Röntgenstrahls über eine bestimmte Fläche auf dem Weg durch den gesamten Körper gemessen. Bei schlanken und vor allem großen Personen weisen z.B. die Wirbelkörper aber auch der Femurhals nicht selten einen geringeren Querschnitt bzw. eine dünnere Kortikalis auf. Da die Kortikalis aber eine 6-8-fach höhere Volumendichte aufweist als die Spongiosa, kann die integral gemessene Gesamtknochendichte dadurch überproportional geringer ausfallen. Außerdem verkürzt sich die Wegstrecke des Röngenstrahls durch das Knochengewebe mit der Folge einer geringeren Strahlenabsorption, was ebenfalls zu niedrigeren Werten des gemessenen Mineralgehalts in g/cm2 führen, aber trotzdem mit nahezu normalen volumetrischen Dichtewerten verbunden sein kann. Andererseits bedingen z.B. Spondylophytenbildungen oder Aortenverkalkungen falsch hohe Werte aufgrund einer erhöhten Strahlenabsorption. Mit Ultraschall wird keine Dichte gemessen, sondern die Geschwindigkeit des Ultraschalls (SOS = speed of sound) auf dem Weg durch die untersuchte Körperregion in m/s bzw. die Schallausbreitung (BUA = broadband ultrasound attenuation) in db/mhz. Insofern ist die Bezeichnung Ultraschall-Osteodensitometrie irreführend, da ja de facto keine Knochendichte gemessen wird. Allerdings korrelieren sowohl die SOS als auch die BUA bzw. deren mathematische Verknüpfung – die sog. Steifigkeit – statistisch gut mit dem Frakturrisiko. Mit Ultraschall wird also ein statistisches Frakturrisiko quantifiziert, eine Diagnosestellung Osteoporose entsprechend der WHO-Definition ist damit nicht möglich!

T-Score

Die WHO-Definition über den T-Score orientiert sich an der mittleren peak-bone-mass jüngerer, gesunder Erwachsener und bewertet die Abweichung der gemessenen Knochendichte von diesem Mittelwert. Die ursprüngliche individuelle peak-bone-mass ist in der Regel nicht bekannt, die Bewertung der Messergebnisse daher immer eine statistische. Daher können wir im Fall eines erniedrigten Knochenmineralgehaltes im Einzelfall auch nicht beurteilen, ob ein erniedrigter Wert durch eine bereits unterdurchschnittlich entwickelte peak-bone-mass oder einen größeren Knochenmasseverlust bei einer ursprünglich normalen peak-bone-mass bedingt ist. Dies ist aber wesentlich für eine Therapieentscheidung, da nur ein signifikanter Knochenabbau auch entsprechende Störungen der knöchernen Mikroarchitektur bewirken sollte.

 

Frakturrisiko

Die ursprüngliche Konsensusdefinition definiert die Osteoporose als systemische Skeletterkrankung mit verminderter Knochenmasse aufgrund eines vorangegangenen Knochenmasseverlustes und dadurch bedingten Zerstörungen der knöchernen Mikroarchitektur. Das Frakturrisiko ist also nicht nur abhängig von der (noch) vorhandenen Knochenmasse, sondern auch von der strukturellen Integrität bzw. vom Ausmaß der Strukturdefekte; außerdem spielt die Dynamik des Knochenverlustes eine Rolle. Somit sollte ein Patient mit einer niedrigen Knochendichte aufgrund einer ursprünglich bereits niedriger entwickelten peak-bone-mass aber bisher fehlenden Mineralverlusten und daher noch überwiegend homogener Knochenstruktur in der Tat über ein geringeres Frakturrisiko verfügen als ein Patient mit der gleichen (erniedrigten) Knochendichte, jedoch einer ursprünglich normalen peak-bone-mass und zum Untersuchungszeitpunkt schon gravierenden Strukturdefekten als Folge des vorangegangenen Knochenabbaus.

 

Knochendichte und Knochenstruktur

Die Knochenstruktur in vivo ist bis dato aber nur mit der Methode der hochauflösenden, bildgebenden peripheren Computertomographie erfassbar, die nur in wenigen Zentren zur Verfügung steht. Unsere Gruppe um Prof. M.A. Dambacher arbeitet seit Jahren mit dieser Methode (Densiscan 1000, Scanco Medical AG, Zürich). Die Vorteile sind neben der selektiven Messung der trabekulären und kortikalen Knochendichten vor allem die bildliche Darstellung der knöchernen Mikroarchitektur in hoher Auflösung (0,2mm). Ein Beispiel soll dies erläutern:

Bei 2 Patientinnen wurden nahezu identische trabekuläre Knochendichten am Radius gemessen, 191mg/cm3 bei Patientin 1 (T-Score: – 1,35 SD) bzw. 187mg/cm3 bei Patientin 2 (T-Score: – 1,41 SD). Zeigt Patientin 1 eine aufgelockerte, aber noch überwiegend homogene Trabekelstruktur, weist Patientin 2 schon massive Strukturdefekte (Demineralisierungen, gelbe Pfeile) und zahlreiche Mikrokallusbildungen (Verdichtungen, rote Pfeile) auf. Bei Patienten 1 ist in erster Linie eine bereits vermindert angelegte peak-bone-mass anzunehmen, ohne daß bereits gravierende Masseverluste aufgetreten zu sein scheinen, Patientin 2 besaß ursprünglich sicher eine weit höhere Knochenmasse, denn hier sind schon ausgeprägte Abbauprozesse zu erkennen. Eine Beurteilung nur aufgrund des Dichtewertes wäre hier problematisch, weil entweder Patientin 2 gar nicht oder Patientin 1 unnötig z.B. mit einem Bisphosphonat behandelt würde!

 

Osteoporosezentrum München Dr. med. Helmut Radspieler, T-Score Osteoporosezentrum München Dr. med. Helmut Radspieler, T-Score
Patientin 1, T-Score=- 1,35 SD
geringere peak-bone-mass?
Patientin 2, T-Score=- 1,41 SD
ausgeprägte Strukturdefekte

 

Monitoring unverzichtbar für die Therapie

 

Die pragmatische Definition nur über den T-Score birgt also auch ihre Tücken! Die Osteodensitometrie dient ja vor allem zwei praktischen Aspekten: einerseits der Feststellung eines erhöhten Frakturrisikos, um behandlungsbedürftige Patienten herauszufiltern, andererseits der Therapiekontrolle (Zunahme der Knochendichte?) und Verlaufsbeurteilung (treten weitere Knochenmasseverluste auf?). Ein Monitoring ist bis dato nur mit einer echten Knochendichtemessung möglich, nicht mit Ultraschall (hier wird keine Knochendichte gemessen).

Nicht jede erniedrigte Knochendichte ist behandlungsbedürftig

 

Das osteodensitometrisch bestimmte Frakturrisiko bezieht sich nur auf Eigenschaften des Knochens. In der Regel ist aber zunächst ein Sturzereignis die notwendige Voraussetzung einer Fraktur (Ausnahme: spontane Wirbelkörper- oder Rippenfrakturen, welche eine Osteoporose immer wahrscheinlich machen). Ob ein Sturz aber tatsächlich zu einer Fraktur führt, hängt zuallererst auch vom Sturzereignis ab. Aufprallenergie, wie läuft der Sturz ab, Konstitution, Beweglichkeit etc. sind alles wichtige Faktoren, die unabhängig vom Zustand des Knochens mit entscheiden, ob es zu einer Fraktur kommt. Nicht alle dieser Faktoren sind beeinflußbar. Wenn z.B. ein großer, schlanker Patient über eine mittels DXA an der LWS gemessene niedrige integrale Knochendichte aufgrund einer unterdurchschnittlich entwickelten peak-bone-mass verfügt (die volumetrische Knochendichte kann dabei durchaus normal sein), werden wir dessen erhöhtes Frakturrisiko kaum mit einem Bisphosphonat reduzieren können. Hier liegt ja nicht unbedingt eine Störung der Knochenarchitektur vor, sondern hier dürfte die erniedrigte integrale Knochendichte und das damit begründete erhöhte Frakturrisiko vor allem konstitutionell bedingt sein (ein langer, dünner Ast bricht eben leichter als ein kurzer dicker).

Entscheidend ist immer der Gesamtaspekt

Egal, welche Messmethode verwendet wird, ist es wichtig, sich immer wieder vor Augen zu führen, was die Methode tatsächlich misst und wo die möglichen Fehlerquellen liegen. Generell kann die Osteodensitometrie immer nur ein – wenn auch wichtiger – Baustein in der Gesamtdiagnostik sein. Unentbehrlich sind vor allem Anamnese, Frakturstatus, das Vorliegen von Risikofaktoren, Klinik, Konstitution und körperliche Untersuchung – auch einfacher Parameter wie z.B. die Körpergröße. Die Osteodensitometrie dient dann zur Abrundung des Gesamtbildes, zur Abschätzung des Schweregrades einer evtl. vorliegenden Osteopenie oder Osteoporose und als Entscheidungshilfe, ob bzw. wenn ja, welche Therapie eingeleitet werden soll.

 

Therapiemöglichkeiten

Basistherapie ist immer Calcium und Vitamin D3

Grundsätzlich stehen uns zur Therapie drei Säulen zur Verfügung: Ernährung, Bewegung und Medikamente. Die Ernährungsberatung sollte besonders eine ausreichende Calcium- und Vitamin D3-Zufuhr berücksichtigen. Calcium ist hauptsächlich in Milchprodukten aber auch in wenigen, ausgewählten Mineralwässern in größeren Mengen enthalten. Vor allem der Gebrauch calciumreicher Mineralwässer (Calciumgehalt wenigstens 300-400mg/l) stellt eine gesunde und natürliche Möglichkeit der Substitution dar, gerade auch wenn z.B. auf den Cholesterinspiegel geachtet werden muss oder wenn Patienten Milchprodukten eher ablehnend gegenüber stehen. Die übrigen Lebensmittel mit einem hohen Gehalt an Calcium wie Mohn, Sesam, Nüsse, frische Kräuter sind nur als Ergänzung und nicht zur Dauerversorgung geeignet. Vitamin D3 ist vorwiegend in frischem Seefisch enthalten, hier sollte deshalb eher auf eine Substitution in Form von Tabletten zurückgegriffen werden. Calcium und Vitamin D3 sind notwendiger Bestandteil jederOsteoporosetherapie.

 

Dosierung: Prävention (Osteopenie): Calcium 500mg/Vitamin D3 400-500 I.E. Therapie (Osteoporose): Calcium 1000-1200mg/Vitamin D3 800-1000 I.E.

 

Bewegung

Dass körperliche Aktivitäten über die Muskelwirkung auf den Knochen (Druckbelastung gegen die Schwerkraft) die Osteocyten anregen und damit das Knochenremodeling positiv beeinflussen, ist unbestritten. Regelmäßige körperliche Aktivitäten sollten deshalb ebenfalls immer (so weit als möglich) ein fester Bestandteil der Therapie und möglichst auch der Prophylaxe sein. Sehr zu empfehlen sind hier z.B. medizinische Kräftigungstherapie bzw. Übungen im Fitness-Studio, aber auch Walking, Aerobic, Thai Chi, Osteoporosegymnastik. Selbst regelmäßiges forciertes Gehen (tgl. wenigstens 30 Minuten) kann dem Knochen etwas nützen. Leider existieren viel zu wenige ambulante Einrichtungen, speziell für ältere Patienten mit manifester Osteoporose, so dass dieser Teil der Therapie sich in der Praxis schon von der Logistik her oft sehr schwierig bis manchmal unmöglich gestaltet!

Medikamentöse Therapie

Wenn wir uns einmal aufgrund einer sorgfältigen Diagnose auf eine behandlungsbedürftige Osteoporose festgelegt haben, sollten wir auch bei der Wahl der Therapie konsequent bleiben und auf ein Medikament zurückgreifen, für das die Wirksamkeit zuverlässig evaluiert ist. Die medikamentöse Therapie verfolgt dabei in der Hauptsache zwei Ziele: die Vermeidung weiterer Knochenmasseverluste über eine Osteoklastenhemmung und die Vermeidung weiterer Frakturen bzw. eine prägnante Reduktion des weiteren Frakturrisikos! Ein Anstieg der Knochendichte ist zwar wünschenswert und zeigt auch ein Ansprechen auf die Therapie bzw. eine gute Compliance (Monitoring), ist aber nicht mehr das Primärziel.

Evidence based medicine vs. Erfahrung

Zugelassen zur Osteoporosetherapie sind eine ganze Reihe von Medikamenten: Calcium, Vitamin D3, Östrogene, Fluor, Calcitonin, Vitamin-D-Metaboliten, Bisphosphonate, Raloxifen, Anabolika. Eine Knochendichtezunahme ist zwar für alle genannten Medikamente nachgewiesen, nur für einige ist aber die erwünschte Wirkungen im Sinne der oben aufgeführten primären Therapieziele (Frakturrisikoreduktion) in placebokontrollierten Doppelblindstudien an ausreichend großen Kollektiven überzeugend nachgewiesen: Calcium/Vitamin D3, Raloxifen 60mg, Risedronat 5mg tgl. und Alendronat 10mg tgl. bzw. 70mg 1x wöchentlich. Für die Kombination Calcium 1200mg/Vitamin D3 800 I.E. konnte eine Reduktion der Schenkelhalsfrakturen um 43%, für Raloxifen eine Reduktion der Wirbelkörperfrakturen um ca. 50% nachgewiesen werden. Nur für Alendronat und Risedronat ist sowohl eine Reduktion der Schenkelhalsfrakturen als auch der vertebralen Frakturen bewiesen. Für die übrigen Medikamente existieren widersprüchliche Ergebnisse bzw. unzureichende Daten. Die Tatsache, dass eine fraktursenkende Wirkung z.B. für Östrogene nicht nachgewiesen ist, muss allerdings nicht bedeuten, dass eine solche Wirkung nicht existiert. Trotzdem sollten Medikamente wie Östrogene, Fluor, Calcitonin etc. aufgrund der aktuellen Datenlage heute auf die Prävention bzw. auf Patienten mit Osteopenie beschränkt bleiben.

Die Hormonersatztherapie eignet sich nach wie vor besonders zur Prävention postmenopausaler Frauen ohne erhöhtes Brustkrebsrisiko in der Anamnese, um einen postmenopausalen Knochenmasseverlust zu vermeiden. Eventuell kann auch in speziellen Fällen oder auch bei Männern mit einer Osteopenie ein niedrig dosiertes Fluorideingesetzt werden, wenn ein high-turnover bzw. eine Fast-Loser-Situation ausgeschlossen ist. Bei Männern mit Hypogonadismus ist zur kausalen Therapie Testosteron zunächst das Mittel der Wahl, zumindest solange nur eine Osteopenie besteht.

Bei einer manifesten Osteoporose mit bereits vorhandenen Frakturen bzw. bei einer osteodensitometrisch gesicherten (präklinischen) Osteoporose mit entsprechendem Risikoprofil sollten heute grundsätzlich die neuen Präparate mit gesicherten Wirkprofil wie Alendronat, Risedronat oder Raloxifen, jeweils in Kombination mit Calcium und Vitamin D3, eingesetzt werden.

Raloxifen ist hier vor allem bei jüngeren (aber schon postmenopausalen) Patientinnen das Mittel der Wahl, wenn der Knochenabbau noch weitgehend auf den trabekulären Knochen beschränkt ist, also bei der sog. Typ-I-Osteoporose, vor allem wenn z.B. eine Brustkrebsanamnese oder ein erhöhtes Brustkrebsrisiko bzw. zusätzlich eine Hypercholesterinämie besteht. Der Wirkmechanismus auf den Knochen ähnelt dem der Östrogene, bei jedoch nachgewiesener Senkung des vertebralen Frakturrisikos und positiven Nebeneffekten wie der Reduktion des Brustkrebsrisikos und des Cholesterins. Allerdings sind klimakterische Beschwerden mit Raloxifen nicht behandelbar. Sind trabekulärer und kortikaler Knochen gleichermaßen von der Osteoporose betroffen (Typ-II-Osteoporose, Nachweis mittels QCToder DXA am Schenkelhals) sollte einem Aminobisphosphonat der Vorzug gegeben werden, wobei Risedronat und Alendronat hier so ziemlich gleichwertig sein dürften. Bei Verträglichkeitsproblemen ist möglicherweise Risedronat geeigneter, multimorbide Patienten mit zahlreichen Medikamenten profitieren im Sinne einer Medikamentenreduktion vielleicht eher von der wöchentlichen Einmaldosis Alendronat 70mg. Letzteres scheint bezüglich der Verträglichkeit der täglichen Gabe (10mg) überlegen zu sein. Die vierteljährlichen Infusionen von Bisphosphonaten (Pamidronat, Ibandronat) sind speziellen Fällen vorbehalten (bettlägerige Patienten, multimorbide Patienten, mangelnde Compliance etc.) oder wenn ein besonders schneller Wirkeintritt (auch bezüglich einer analgetischen Wirkung der Bisphosphonate) notwendig erscheint. Da die Studien mit Etidronat zum Teil widersprüchliche Ergebnisse bezüglich der Frakturreduktion aufweisen, sollte bei einer Indikation für ein Bisphosphonat heute immer ein Aminobisphosphonat bevorzugt werden.

Calcitonin kommt im Sinne einer evidence based medicine nur in Form der nasalen Anwendung in Frage. Da die Wirkung bezüglich der Fraktursenkung aber den Aminobisphosphonaten und Raloxifen unterlegen ist sowie auch wegen der hohen Kosten, ist dieses zur Dauertherapie der Osteoporose sicher nur in Ausnahmefällen geeignet. Wir verwenden Calcitonin in der Regel nur wegen der analgetischen Wirkung nach frischen Wirbelkörperfrakturen. Die Indikation für Vitamin-D-Metaboliten dürfte vor allem die kortikoidinduzierte Osteoporose sein, in schweren Fällen ist aber auch hier wohl eher Aminobisphosphonate vorzuziehen.

Zusammenfassung

Die Osteodensitometrie ist sowohl zur Diagnostik als auch zur Verlaufs- und Therapiekontrolle ein unverzichtbarer Bestandteil im Umgang mit der Krankheit Osteoporose. Mit den mittlerweile zahlreichen Ultraschallmethoden stehen uns billige und einfach durchzuführende Verfahren zur Verfügung, die vor allem ein flächendeckendes Screening ermöglichen und überdies die Patienten keiner Strahlenbelastung aussetzen, obwohl die Strahlenbelastung mit Ausnahme der quantitativen Computertomographie an der Wirbelsäule fast vernachlässigbar ist. Allerdings wissen wir bis dato nicht, welche Knochenqualität mit Ultraschall tatsächlich erfasst wird (sowohl die Schallgeschwindigkeit als auch die Schallausbreitung sind abhängig u.a. von Knochendichte, der Knochenstruktur, umgebenden Weichteilmantel etc.); Ultraschallmethoden sind außerdem bisher nicht zum Monitoring geeignet.

Die schon länger etablierten Knochendichtemessungen mittels DXA/DPA und QCT/pQCT bieten den Vorteil, dass hier eine bekannte Knochenqualität, nämlich die Knochenmasse gemessen wird, was unserer Vorstellung von den tatsächlichen Geschehnissen leichter zugänglich ist, als ein doch eher abstraktes statistisches Frakturrisiko. Nur mit diesen Methoden ist derzeit ein Monitoring möglich, was für die Beurteilung von Therapie, Verlauf und Compliance wichtig ist. Allerdings sind die verschiedenen osteodensitometrischen Methoden untereinander nicht vergleichbar, ein Monitoring ist daher nur am gleichen Gerät und strenggenommen auch nur durch denselben Untersucher zulässig.

Bezüglich des Messortes scheinen periphere Messorte ebenso geeignet zu sein wie die Wirbelsäule, da auch hier das Frakturrisiko zuverlässig vorhersagbar ist. Jeder Messort hat seine Vor- und Nachteile; entscheidend für die Bewertung sind u.a. spezifische Eigenschaften wie Verhältnis Spongiosa/Kortikalis, gewichtsbelasteter Knochen vs. nicht gewichtstragender Knochen. Zwar bietet die Wirbelsäule als Messort den Vorteil, die Wirbelkörper direkt zu erfassen, dafür sind Fehlerquellen (Spondylophyten, Weichteilverkalkungen etc.) häufiger. Aufgrund des höheren Kortikalisanteil eignet sich der Schenkelhals eher für ältere Patienten, da die Kortikalis eine langsamere Dynamik als die Spongiosa aufweist und der kortikale Mineralverlust in der Regel erst später auftritt. Computertomographische Messungen bieten vor allem den Vorteil einer selektiven Messung volumetrischer Dichtewerte von Spongiosa und Kortikalis, die hochauflösende pQCT darüber hinaus als einzige Methode den Vorteil einer Strukturbeurteilung.

Generell ist die Osteodensitometrie jedoch immer nur als Baustein in Verbindung mit Anamnese, Risikofaktoren, Klinik, Frakturstatus etc. zu verwenden und keinesfalls als alleinige diagnostische Methode geeignet. Je nach Methode wird mit der Osteodensitometrie entweder eine Knochendichte und/oder ein Frakturrisiko bestimmt – nicht mehr aber auch nicht weniger. Außerdem sollte bei jeder Messung berücksichtigt werden, welche Qualität des Knochens damit erfasst wird, um Fehlinterpretationen zu vermeiden. Dies sollte bei jeder Untersuchung beachtet werden.

Wenn wir uns einmal auf die Diagnose Osteoporose festgelegt haben, sollte auch die notwendige Therapie rasch und konsequent durchgeführt werden. Mit den Aminobisphosphonaten und Raloxifen stehen uns heute sehr potente Präparate mit einem gesicherten Wirkungsspektrum zur Verfügung, so dass wir trotz andauernder Kostendiskussion diesen den Vorzug geben sollten. Ob wir dabei Alendronat in der wöchentlichen oder täglichen Verabreichung, Risedronat oder Raloxifen den Vorzug geben, hängt von den individuellen Gegebenheiten ab. Calcium und Vitamin D3 sind dabei immer unerläßlicher Bestandteil der Therapie! Die Patienten sollten es uns in der Regel danken und mit der Vermeidung weiterer Wirbelkörper- und Schenkelhalsfrakturen können wir langfristig die Behandlungskosten sogar eher verringern.

 

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Die Kombination Calcium/natives Vitamin D3

H. Radspieler (Osteoporosezentrum München), M. Neff (Osteoporosezentrum Zürich), M.A. Dambacher (Universitätsklinik Balgrist, Abt. für Rheumatologie, Zürich): – Die Kombination Calcium/natives Vitamin D3 bietet eine wirksame und zugleich kostengünstige Möglichkeit sowohl zur Prophylaxe als auch zur Therapie der Osteoporose.
Erschienen im CF Journal für die ärztliche Praxis 3/2001, Seite 60-63

Einführung: Mit 8-10 Millionen Betroffenen in Deutschland zählt die Osteoporose heute zu den grossen Volkskrankheiten und wurde von der WHO vor ca. 2 Jahren in die Liste der weltweit 10 bedeutendsten Krankheiten aufgenommen.

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Differentialtherapie der Osteoporose in der Praxis

Differentialtherapie der Osteoporose in der Praxis
erschienen in: Seminar Hausarzt Praxis 1, 2000

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Die Therapie richtet sich nach der Geschwindigkeit des knöchernen Masseverlustes

Die Osteoporose, die von der WHO mittlerweile in die Liste der weltweit zehn bedeutendsten Krankheiten aufgenommen wurde, betrifft häufig Frauen nach den Wechseljahren u.a. aufgrund des Wegfalls der Östrogene aber auch durch eine chronische Unterversorgung mit Calcium und Vitamin D3. Folgen sind vor allem Brüche der Unterarme (Radiusfraktur, oft erster Hinweis auf eine beginnende Osteoporose), Wirbelkörper und des Oberschenkelhalses. Gerade die Wirbelkörpereinbrüche sind für die chronischen Osteoporoseschmerzen verantwortlich, während die Oberschenkelhalsfrakturen oft zur Invalidität und bei den meist schon älteren Patienten nicht selten zum Tod führen. Die beste Therapie ist die Prophylaxe – das Vermeiden von Knochenverlusten. Ansonsten steht heute eine breite Palette an Medikamenten zur Verfügung, die entweder den Knochenabbau bremsen oder den knöchernen „Wiederaufbau“ stimulieren. Die Entscheidung welche Substanzen für welche Patienten am geeignetsten sind muß sich heute daran orientieren, ob der Knochenmasseverlust schnell oder langsam erfolgt.

Was ist Osteoporose?

 

Derzeit existieren zwei gebräuchliche Definitionen der Osteoporose. Die Konsenskonferenz 1993 definierte die Osteoporose als systemische Erkrankung des Skelettes, die aufgrund erhöhter Knochenmasseverluste zu einer erniedrigten Knochenmasse und zu Störungen in der knöchernen Mikroarchitektur führt, was ein erhöhtes Frakturrisiko bedingt. Darin sind drei Aspekte enthalten: Knochenmasse (Quantität), Knochenstruktur (Qualität) und Knochenverlust (Dynamik). Die aktuelle WHO-Definition definiert die Osteoporose hingegen nur über die Quantität auf Basis der gemessenen Knochendichte bezogen auf den T-Score, also die mittlere Knochendichte junger, gesunder Frauen oder Männer (peak-bone-mass). Als normal werden Werte bis – 1 SD angesehen, Knochendichtewerte zwischen – 1 SD und – 2,5 SD werden als Osteopenie bezeichnet, eine Osteoporose besteht definitionsgemäß ab Knochendichtewerten unterhalb – 2,5 SD. Das Problem hierbei ist, dass die individuelle Höhe der peak-bone-mass wie z.B. auch die Körpergröße stark streut und bei niedrigen Knochendichtewerten nicht unterschieden werden kann zwischen einer durch vorangegangenen Knochenabbau bedingten Osteopenie bzw. Osteoporose oder einer auf lediglich niedrigerem Niveau entwickelten peak-bone-mass. Nur der osteoporotische Knochenabbau führt zwingend zu Störungen der knöchernen Mikroarchitektur, während eine genetisch und/oder entwicklungs- bzw. konstitutionsbedingt unterdurchschnittlich ausgebildete peak-bone-mass durchaus mit regelrechter Mikroarchitektur einhergehen kann. Das Frakturrisiko, das neben der Knochendichte von vielen Faktoren, insbesondere von der Integrität der knöchernen Strukturen bestimmt wird, muss dann nicht unbedingt erhöht sein. Die aus dem erhöhten Abbau resultierenden Defekte in der Knochenstruktur sind aber nur mit speziellen bildgebenden Verfahren zu beurteilen, welche bisher nur ausnahmsweise zur Verfügung stehen.

 

Hoher bzw. niedriger Knochenumsatz als Basis der Therapieentscheidung

 

Ein hoher Knochenumsatz entspricht einem schnellen Knochenverlust, ein langsamer Knochenumsatz einem langsamen Knochenverlust. Bei einem schnellen Knochenverlust, auch Fast-Bone-Loss genannt, erhöht sich das Frakturrisiko statistisch um das Vier- bis Fünffache. Diese Einteilung in Fast- und Slow-Loser löst die bisherige Klassifikation in Typ-I- und Typ-II-Osteoporose ab, die eigentlich nur noch bedeutsam für den unterschiedlichen Knochenabbau in Spongiosa und Kompakta ist. Bei der vor allem peri- und frühpostmenopausal auftretenden Typ-I-Osteoporose findet sich vorwiegend ein Spongiosaverlust, während bei der senilen (Typ-II)-Osteoporose noch der Kompaktaverlust hinzukommt. Dies passt zu den klinischen Beobachtungen, dass Frauen mit Wirbelkörperfrakturen, bei denen zunächst die Spongiosa reduziert ist, meist jünger sind als Frauen mit Schenkelhalsfrakturen, bei denen die Knochenbrüchigkeit durch den zusätzlichen Kompaktaverlust ansteigt.

 

Fast- und Slow-Loser

 

  • Der Knochenverlust bei Fast-Loser-Patienten ist definiert als ein Spongiosaverlust von mehr als 3 % im Jahr. Ob ein Patient ein Fast-Loser ist kann z.B. mit Hilfe biochemisch gemessener Serum- und Urinmarker bestimmt werden. In der Praxis sind dabei die Serum-Parameter den Urin-Parametern vorzuziehen, da das Urinsammeln für manche Patienten doch sehr kompliziert ist. Auch für die Serum-Parameter (z.B. Sialo-Proteine, b-Cross-Laps) müssen die Entnahme- und Transportvorschriften genau eingehalten werden. Außerdem ist es empfehlenswert, nicht auf einer einzigen Messung aufzubauen, sondern wenigstens zwei bis drei Bestimmungen im Abstand von zwei bis drei Wochen vorzunehmen, da im Einzelfall doch große Schwankungen existieren.
  • In der Praxis kann ein Fast-Bone-Loss angenommen werden, wenn innerhalb eines Jahres mehr als zwei neue Wirbelkörperfrakturen aufgetreten sind und/oder der Patient mehr als fünf Zentimeter seiner Körpergröße verloren hat. Es empfiehlt sich allerdings nicht unbedingt, die Ausprägung dieser Zeichen für eine Therapieentscheidung abzuwarten.
  • Am genausten ist die Beurteilung mittels zweier aufeinanderfolgender Knochendichtemessungen. Wichtig hierfür ist aber eine möglichst gute Reproduzierbarkeit der verwendeten Densitometriegeräte von unter einem Prozent! Zum Beispiel ist bei vielen herkömmlichen Geräten, die in Praxi eine Reproduzierbarkeit von zwei Prozent haben, eine Kontrollmessung vor Ablauf von zwei Jahren sinnlos, weil keine zuverlässige Aussage über das Ausmaß des Knochenverlustes gemacht werden kann. Bei Geräten mit einer Reproduzierbarkeit von deutlich unter einem Prozent kann anhand einer zweiten Dichtemessung jedoch bereits nach wenigen Monaten festgestellt werden, ob es sich bei dem Patienten um einen Fast- oder Slow-Loser handelt bzw. ob der Patient auf das eingenommene Medikament reagiert hat.

 

Knochendichtemessverfahren und ihre Aussagekraft

Nach Abklärung, ob es sich um Non-Loser, also Patienten mit stabilem Skelett, Slow-Loser mit einem Verlust an Spongiosamasse von einem bis drei Prozent im Jahr oder Fast-Loser mit mehr als drei Prozent Spongiosaverlust pro Jahr handelt, können die entsprechenden Medikamente eingesetzt werden. Mit der am weitest verbreiteten Densitometrie-Methode der DXA (Dual X-Ray-Absorptiometrie) kann nicht zwischen Spongiosa und Kompakta unterschieden werden, jedoch aufgrund des höheren Spongiosaanteils an der LWS die Spongiosamasse bzw. am Schenkelhals aufgrund des höheren Kompaktaanteils die Kompaktamasse annäherungsweise beurteilt werden. QCT-Messungen an der LWS können Spongiosa und Kompakta selektiv messen, während Ultraschallmessungen am Calcaneus, an der Tibia oder an den Fingern weder zwischen Spongiosa und Kompakta unterscheiden noch Aussagen zum Mineralgehalt des Knochens machen können (gemessen werden Schallgeschwindigkeiten und Schallabschwächungen) und eigentlich nur ein Fakturrisiko angeben. Ultraschallmessungen der Hautdicke am Oberarm sind völlig ungeeignet, Aussagen über die Knochenmasse zu machen! Nur die bildgebende, periphere, quantitative Computertomographie am Radius und an der Tibia kann derzeit volumetrische Knochendichten in mg/cm3 selektiv für Spongiosa und Kortikalis messen und bei sehr guter Reproduzierbarkeit gleichzeitig auch eine Darstellung der Knochenstrukturen leisten, was für eine optimale Therapieentscheidung hilfreich ist.

Osteoporosezentrum München Dr. med. Helmut Radspieler, Differentialtherapie der Osteoporose in der Praxis

 

Bild oben – Knochenpräparat: links gesunder Knochen (grüner Pfeil: Spongiosa, schwarzer Pfeil: Kompakta), rechts osteoporotischer Knochen mit fortgeschrittenem Trabekelabbau (blauer Pfeil) und Verschmälerung der Kompakta (gelber Pfeil).

Osteoporosezentrum München Dr. med. Helmut Radspieler, Differentialtherapie der Osteoporose in der Praxis

 

Bilder Mitte: entsprechende Bilder, wie sie mit der von uns verwendeten hochauflösenden, bildgebenden, peripheren, quantitativen Computertomographie (Densiscan 1000, Scanco Medical AG, Zürich), gewonnen werden, die neben der selektiven Messung der trabekulären und kortikalen Knochendichten auch die Strukturdarstellung des Knochens ermöglicht (Auflösung 0,2 mm).

 

Osteoporosezentrum München Dr. med. Helmut Radspieler, Differentialtherapie der Osteoporose in der Praxis

 

Bilder unten: Zwei Patientinnen mit gleicher Spongiosadichte (links: 191mg/cm3, T-Score = – 1,3 SD, rechts: 187mg/cm3, T-Score = – 1,4 SD, entsprechend einer Osteopenie nach WHO-Def.). Die trabekuläre Mikroarchitektur links ist noch weitgehend erhalten, während der Knochen rechts einen massiven Abbau der Trabekel und ausgeprägte Verdichtungen (Mikrokallusbildungen, gelbe Pfeile), welche die Spongiosadichte deutlich zu hoch ausfallen lassen, zeigt. Trotz gleicher Spongiosadichten ist links wohl nur von einer unterdurchschnittlich ausgebildeten peak-bone-mass auszugehen, während die Osteoporose bei der rechten Patientin geradezu ins Auge springt. Erst die Strukturdarstellung gibt hier Aufschluss!

 

Baustein des Knochens und „Transportvehikel“: Calcium plus Vitamin D3

Knochen besteht zu einem großen Teil aus Calciummineralsalzen. Da zwischen fünf bis zehn Prozent des gesamten Skelettes jährlich erneuert werden, braucht der Körper auch ständig Nachschub an Baumaterial, sprich Calcium. So einfach ist das! Der tägliche Calciumbedarf beträgt 1200 – 1500 mg. 1200 mg entsprechen ungefähr einem Liter Milch oder 100 g Hartkäse. Auch manche Mineralwässer sind reich an Calcium, daher sollte auf den Calciumgehalt auf dem Etikett geachtet werden. Unsere Erfahrungen anhand von Ernährungsfragebögen zeigen, dass die tägliche Calciumzufuhr häufig nur zwischen 600 und 800 mg beträgt! Somit ist eine zusätzliche Calciumsubstitution mittels Calciumpräparaten bei gefährdeten und erst recht bei osteoporotischen Patienten immer sinnvoll bzw. notwendig. Neuere Untersuchungen geben Hinweise darauf, dass die Substitution in Form von Kautabletten effektiver sein könnte als mit Brausetabletten und dass Calciumcarbonat, die bei uns häufigste Form von Calciumpräparaten, zwar nicht so gut wie organisch gebundenes Calcium in Form von Calciumcitrat aber besser als Calciumgluconat resorbiert wird. Generell ist eine fraktionierte Einnahme über den Tag verteilt oder zumindest 2 x 500 mg der Einmalgabe von 1000 mg vorzuziehen.

Natives Vitamin D3 (Cholecalciferol) unterstützt die Resorption des Calciums im Darm und den Transport bzw. Einbau in den Knochen und sollte daher möglichst und bei älteren Menschen über 60 Jahren generell zusätzlich zu Calcium gegeben werden. Wegen der langen Halbwertszeit besteht eine gewisse Gefahr der Überdosierung, daher sollte die tägliche Dosis 1000 I.E. in der Regel nicht überschreiten. Erkennen lässt sich eine solche Überdosierung durch eine vermehrte Urin-Calcium-Ausscheidung bzw. eine Hypercalciämie.

Sonstige verfügbare Osteoporose-Medikamente
Neben der Basistherapie mit Calcium und Vitamin D3 sollte sich die Therapie der Osteoporose vor allem am Knochenumsatz orientieren. Bei Slow-Losern und Non-Losern mit nicht allzu sehr erniedrigten Knochendichten sollten vor allem Substanzen eingesetzt werden, die den knöchernen „Wiederaufbau“ stimulieren können. Dafür kommen in Frage:

  • Fluoride
  • D-Hormon-Metabolite wie Alphacalcidol oder Calcitriol
  • Östrogene (in höherer Dosierung)

 

Bei Fast-Losern müssen vor allem antiresorptiv wirksame Substanzen eingesetzt werden, die den erhöhten Knochenmasseverlust bremsen bzw. stoppen können, wie:

 

  • Östrogene
  • SERM ’s (selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren)
  • Calcitonin
  • Bisphosphonate
  • D-Hormon-Metabolite

 

Grundsätzlich gilt, dass ohne klar begründete Indikation außer Calcium-/Vitamin D3 keine Medikamente wie Östrogene, SERM’s, Östrogen-Analoga, Bisphosphonate, Calcitonin, Fluoride, Anabolika oder D-Hormon-Metabolite verordnet werden sollten!

 

Basistherapie ist immer Calcium plus Vitamin D3

Praktisch jede Osteoporosetherapie mit Ausnahme der Behandlung mit aktiven D-Hormon-Metaboliten benötigt als Basistherapie Calcium und Vitamin D3. Bei Slow-Losern oder Non-Losern, deren Knochendichte nur mäßig erniedrigt sind, also bei Osteopenie oder beginnender Osteoporose, ist unter Umständen die alleinige Therapie mit Calcium und Vitamin D3 ausreichend, wobei die Dosisempfehlung 1000 – 1200 mg Calcium und 800 – 1000 I.E. Vitamin D3 ist. Zur Prophylaxe sind meist 500 – 600 mg Calcium und 400 – 500 I.E. Vitamin D3 ausreichend. Neue Studien zeigen signifikante Zunahmen der Knochendichte und deutliche Reduktionen der Frakturraten vor allem am Schenkelhals unter einer regelmäßigen Calcium-/Vitamin-D3-Supplementation bei postmenopausalen Frauen. Auch in eigenen Untersuchungen konnten wir signifikante Zunahmen der Knochendichte in der Spongiosa sowie eine deutliche Reduktion der alterstypischen Knochenmasseverluste in der Kompakta feststellen. Dabei war die Zunahme der Knochenmasse in der Spongiosa um so höher, je fortgeschrittener der vorangegangene Knochenverlust bereits ausgeprägt war, also vor allem bei schon fortgeschrittenen Osteoporosen. Dies zeigt, dass auch und gerade bei älteren Patienten Calcium und Vitamin D3 nicht nur immer noch sehr wirksam, sondern als Basistherapie unabdingbar sind. Dies bestätigen auch andere Untersuchungen, die bei über 60-jährigen Frauen und Männern in unseren Breitengraden deutlich erniedrigte Vitamin-Spiegel nachgewiesen haben! Ein Calcium-/Vitamin-D3-Mangel scheint daher in dieser Altersgruppe generell sehr verbreitet und eine wichtige (Mit)-Ursache bei der Entwicklung der Osteoporose zu sein. Zudem sind Calcium und Vitamin D3 billig und für jeden verfügbar und bei nahezu fehlenden Risiken hochwirksam, ohne das Arzneimittelbudget übermäßig zu belasten!

 

Fluoride für Slow-Loser-Patienten

Bei Slow-Loser-Patienten mit noch nicht allzu sehr erniedrigten Knochendichten kommen Fluoride in Frage. Fluoride stimulieren in niedriger Dosierung die Osteoblastensynthese, werden aber bei höherer Dosierung in das Kristallgitter des Knochens eingebaut, was zu Störungen der Knochenstruktur und sogar zu einer Zunahme der Frakturrate führen kann. Daher sollten Fluoride niedrig dosiert und eine Therapie mit täglich 10 – 20 mg bioverfügbarem Fluorid (entsprechend Natriummonofluorophosphat 75 – 150 mg oder Natriumfluorid 40mg) auf maximal drei bis vier Jahre beschränkt werden. Bei fortgeschrittenen Osteoporosen mit erheblichem Abbau der Trabekel sinkt die Chance für Neuvernetzungen, weshalb Fluoride dann nicht mehr geeignet sind. Im Gegensatz zu früheren Empfehlungen sollten Fluoride deshalb vor allem in nicht fortgeschrittenem Alter und nicht mit schwerer Osteoporose eingesetzt werden. Calcium (500 – 1000 mg tgl.) und Vitamin D3 (800 – 1000 I.E.) sollten in jedem Fall dazu gegeben werden.

Nebenwirkungen sind je nach Galenik Übelkeit und schmerzhafte Umbauzonen an mechanisch hochbelasteten Skelettabschnitten, z.B. an der distalen Tibia oder am Calcaneus, den Stellen ehemaliger Epiphysenfugen. Treten diese Schmerzen auf, sollte zunächst drei Monate mit der Therapie pausiert werden, dann kann ein erneuter Versuch mit niedrigerer Dosierung erfolgen. Bei zu langer Medikation oder bei zu hoher Dosierung kann es zu radiologisch erkennbaren Skelettverdichtungen (BWS seitlich) kommen. Diese bedeuten allerdings keinen Gewinn, sondern eher eine Reduktion der Stabilität. Wegen dieser Fluorose-Gefahr sollten unter Fluortherapie jährliche Röntgenaufnahmen der BWS (seitlich) gemacht werden.

Therapieversager (Non Responder) sind Patienten, die nicht mit einer Zunahme der Knochendichte reagieren. Andererseits ist z.B. bei einer Fluorose nicht jede Zunahme der Knochendichte als Therapieerfolg zu werten. Kontrainduziert sind Fluoride bei Patienten mit schnellem Knochenverlust. Hier müssen zunächst Antiresorptiva eingesetzt werden, allerdings können nach erfolgter Normalisierung des Knochenstoffwechsels im Anschluss daran bei noch nicht zu sehr fortgeschrittenen Osteoporosen Fluoride eingesetzt werden.

 

Antiresorptiv wirksame Osteoporosethrapeutika für Fast-Loser Patienten

· Östrogene
Die Hormonersatztherapie (HRT) wird außer bei hysterektomierten Frauen als Östrogen/Gestagen-Kombination verordnet. Sie ist die klassische Therapieform der frühpostmenopausalen Osteoporose. Östrogene bremsen den osteklastären Knochenabbau, im Mittel kommt es sogar zu einer leichten Zunahme der Knochenmasse, wohl über eine zusätzliche Osteoblastenstimulation. Ob Östrogene als Tabletten, Pflaster oder Gel angewendet werden, scheint für die Wirkung auf den Knochen keine entscheidende Rolle zu spielen. Dosierung und Präparatewahl sollten aber immer mit der Gynäkologin oder dem Gynäkologen abgestimmt werden, wobei die Dosierungen für eine ausreichende Knochenwirksamkeit bei konjugierten Östrogenen 0,625 mg, bei Östradiol 2 mg und bei Anwendung als Pflaster 0,05 mg/Tag betragen sollten. Prophylaktisch ist bei noch weitgehend intaktem Knochen unter Umständen auch die halbe Dosis in Kombination mit 500 – 1000 mg Calcium und ggf. Vitamin D3 ausreichend. Kontraindikationen wie Thrombosen oder Mamma-Ca müssen beachtet werden.

Eine Sonderform der HRT ist die Anwendung von Tibolon, das in Deutschland seit kurzem zugelassen ist. Die Dosierung weicht von dem klassischen Östrogen-/Gestagen-Schema ab, weil die Metabolite des Tibolons sowohl androgene, östrogene und gestagene Eigenschaften haben. Vorteile sind vor allem die annähernde Blutungsfreiheit und das seltenere Auftreten von Brustspannungen bei vergleichbaren Zunahmen der Knochendichten wie unter Östrogenen. Die Dosierung beträgt 2,5 mg/Tag.

· Selektive Estrogen Receptor Modulators – SERM´s
Raloxifen hat wie Tamoxifen antiöstrogene Eigenschaften, daneben aber auch östrogene Wirkungen durch unterschiedliche Beeinflussung der Östrogenrezeptoren. Wie die Östrogene hemmt auch Raloxifen den osteoklastären Knochenbau und wie bei Östrogenen und Tibolon kommt es im Mittel zu einer Zunahme der Knochendichten an der LWS und an der Hüfte. Auch die biochemischen Marker für den Knochenumsatz sinken unter Raloxifen im Mittel signifikant ab. Im Gegensatz zu Östrogenen und Tibolon ist für Raloxifen aber auch eine signifikante Reduktion des Risikos von Wirbelkörperfrakturen überzeugend nachgewiesen. Allerdings hat Raloxifen keine Wirkung auf die typischen klimakterischen Symptome wie Östrogene oder Tibolon.

 

Da Raloxifen keinen Effekt auf das Uterus-Endometrium hat, kommt es zu keinen Blutungen. Auch das Brustkrebsrisiko scheint unter Raloxifen sogar etwas abzusinken, weshalb der Einsatz von Raloxifen bei Frauen nach Brustkrebs diskutiert wird. Da die Studienergebnisse auf den Knochen unter einer kombinierten Therapie mit Raloxifen und Calcium/Vitamin D3 gewonnen wurden, ist bei der Therapie der postmenopausalen Osteoporose mit Raloxifen ebenfalls eine begleitende Calcium-/Vitamin-D3-Supplementation erforderlich. Die empfohlene Dosierung von Raloxifen liegt bei 60 mg täglich.

 

Zur Anwendung kommt Raloxifen zur Prophylaxe und Therapie der postmenopausalen Osteoporose und hier vor allem bei Frauen nach Brustkrebs oder mit Brustkrebsangst sowie bei Frauen, die keine Blutungen mehr tolerieren. Allerdings ist der breite Einsatz durch den deutlich höheren Preis gegenüber Östrogenen limitiert.

 

· Bisphosphonate
Derzeit sind zwei orale Bisphosphonate zur Therapie der Osteoporose zugelassen, Etidronat und Alendronat. Für Etidronat wird eine zyklische orale Therapie im Dreimonatsintervall empfohlen, jeweils 14 Tage 400 mg tgl., dann 76 Tage 500 mg Calcium täglich. Bei Einhaltung dieser Einnahmevorschriften gibt es in der Regel keine gravierenden Nebenwirkungen. Allerdings erscheint die Calciumdosis mit 500 mg etwas gering. Daneben gibt es Studien, die eine verbesserte Wirksamkeit von Etidronat unter zusätzlicher Vitamin-D3-Substitution zeigen, weshalb auch bei einer Therapie mit Etidronat eine kombinierte Calcium-/Vitamin-D3-Supplementation mit 500 – 1000 mg Calcium und 800 – 1000 I.E. Vitamin D3 vorzuziehen ist.
Alendronat wird kontinuierlich in einer Dosierung von 10 mg täglich verabreicht, wobei wegen des erhöhten Risikos ösophagogastrointestinaler Nebenwirkungen die Einnahmevorschriften strikt einzuhalten sind. Alendronat ist ein Aminobisphosphonat welches selektiv eine Art Schutzschicht vor allem unter der von Osteoklasten besetzten Knochenoberfläche zu bilden scheint und so den osteklastären Knochenabbau bremst. Auch unter Alendronat ist eine ausreichende Calciumsubstitution, am besten wieder in Kombination mit Vitamin D3 sicherzustellen!

 

Generell wurden unter einer Bisphosphonattherapie signifikante Zunahmen der Knochendichten an der LWS und an der Hüfte sowie eine deutliche Reduktion des Frakturrisikos für Wirbelkörper und am Schenkelhals beobachtet. Am deutlichsten scheint die Senkung des Risikos für Wirbelkörperfrakturen bei solchen Patienten zu sein, bei denen bereits mehrere Wirbelkörperfrakturen aufgetreten sind.

 

Daneben stehen heute auch Bisphosphonate zur zyklischen Anwendung als Infusion zur Verfügung, Ibandronat oder Pamidronat, welche besonders für Patenten mit eher schlechter Compliance von Vorteil sein können.

 

· D-Hormon-Metabolite
D-Hormon-Metabolite wie Alphacalcidol oder Calcitriol sind hochwirksame und vor allem für Osteoporose-Patienten mit schnellem Knochenmasseverlust (Fast-Losern) geeignete Substanzen. Empfohlen wird eine Dosierung von einem Mikrogramm Alphacalcidol oder 0,5 Mikrogramm Calcitriol täglich. Unter einer Therapie mit D-Hormon-Metaboliten kommt natürlich kein zusätzliches natives Vitamin D3 zum Einsatz, auf Calcium kann verzichtet werden bzw. bei einer calciumarmen Ernährung sollten maximal 500 mg Calcium zusätzlich gegeben werden, da sonst die Gefahr einer Hypercalciämie besteht. Daher sollten unter dieser Therapieform auch regelmäßige Kontrollen der Serumcalciumspiegel erfolgen.

 

Unter D-Hormon-Metaboliten wurde ebenfalls eine deutliche Hemmung der Knochenmasseverluste beobachtet, u.a. über eine Absenkung der Parathormonausscheidung aus den Nebenschilddrüsen. Außerdem wurde über Verbesserungen der Knochenqualität und Verbesserungen der neuromuskulären Koordination unter D-Hormon-Metaboliten berichtet.

 

· Calcitonin
Calcitonin kann subkutan oder nasal als Spray appliziert werden. Eine Standarddosierung ist z.B. 200 I.E. täglich nasal. Neben einem bremsenden Effekt auf den osteoklastären Knochenabbau hat Calcitonin auch eine analgetische Wirkung, die vor allem bei Patienten mit frischen Wirbelkörperfrakturen ausgenützt werden kann. Die analgetische Wirkung sollte etwa fünf bis acht Tage nach Behandlungsbeginn eintreten. Die Therapiedauer beträgt drei bis fünf Wochen, wobei typische Nebenwirkungen Flush und Übelkeit sind (eher bei subkutaner Applikation). Bei länger andauernder Anwendung kann es zur Antikörperbildung kommen, was dann zu einem Wirkungsabfall führen kann. Aufgrund des hohen Preises der nasalen Form ist eine langfristige Anwendung als Antiresorptivum wohl nur sehr begrenzt möglich.

 

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